Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun 2023

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

*) KIP hanya tersedia untuk prodi D3 Kebidanan dan S1 Administrasi Kesehatan

Pilihan I *

Pilihan II *

Nama Sekolah Asal

Alamat Sekolah Asal

Prestasi yang Pernah Diraih

Hobi

Cita-cita

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat Jalan *

RT *

RW *

Nama Dusun *

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos *

Tempat Tinggal

Nomor Handphone *

E-mail Pribadi *

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Kewarganegaraan *

Foto

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Bulanan Ayah

Nama Ibu *

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Bulanan Ibu

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jumlah Saudara Kandung

Biaya pendaftaran dan tes Kesehatan silahkan transfer ke Bank Jateng 2028053960 an. Yayasan Pendidikan Bhakti Husada.

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.